Kasuistik zur Hyponatriämie – detektivisches Gespür erforderlich!

Folgende Fallbeobachtung findet sich seit kurzem bei esanum:

„ich habe einen 88 -jährigen Patienten übernommen.
Eine Hyponatriämie ist bekannt. Man hat sie initial auf Therapie mit HCT( Art.Hypertonie ) zurückgeführen. Vor 3 Woche wurde deswegen HCT abgesetzt. Erfolglos. Die Hyponatriämie persistierte weiter.
In der Anamnese ist ein Hypophysenadenom bekannt. Die zweite Arbeitsdiagnose war V.a.eine hypophysäre Partialinsuffizienz. Angeblich soll dem Pateineten unter Prednisolon-Therapie ( trotz N Kortisolspiegel(29,4(4,2-38,4 )) subjektiv besser gewesen sein.Zu mir ( Geriatrie ) kam er unter Therapie mit Hydrocortison und Astonin( wahrscheinlich hat man eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz vermutet. Der Kortisol-Spiegel war aber , wie gesagt, im Normbereich und der Aldosteron-Spiegel wurde nicht abgenommen ).K , Kreatinin, Harnstoff, Glucose, TSH – alles normal.Osmolalität i.s. 281-an unterer Grenze ( 281-297 ), Osmalalität/Urin–normal ( 549(50-1200 ). Im Sammelurin Na 51 mmol/d( 40-220 ).
Unter Astonon, Hydrocortison, Natriumsubstitution ( oral und i.v. )blieb der Na-Wert niedrig. Klinisch keine Herzinsuffizienzzeichen. An Gewicht hat der Patient 1 Kilo abgenommen.( Wahrscheinlich keine Verdünnungshyponatriämie ).
Meine Frage: Wie kann man weiter diagnostisch und therapeutisch vorgehen ??“

Da ich mir gut vorstellen kann, dass dieser Fall für einige der Kollegen interessant sein könnte, möchte ich Sie hier über den Verlauf der Diskussion auf dem Laufenden halten. Die geneigten Leser sind natürlich auch herzlichst eingeladen, sich an der Diskussion zu beteiligen!

Die erste Antwort eines Kollegen:

„Hallo und guten Tag,
ein interessanter Fall Hier ist wohl ein detektivisches Gespür gefragt…

1)
- Zunächst einmal würde mich die Klinik des Patienten weiter interessieren und was heisst es ging ihm unter Prednison besser ? Was ist besser geworden ?
- In welchem Bereich bewegt sich der Natriumspiegel im Serum ( behandlungsbedürftigkeit ? ) ?
- wann und ggf. nach welchem Ereignis wurde der Natriumspiegel zum ersten Mal als zu niedrig klassifiziert ?
- Welche Medikamente nimmt der Patient noch ein ?
- Gibt es sonst noch „Auffälligkeiten“ in der klinischen Untersuchung ( v.a. pulmonal ) ? BMI ?
- ist die Haut trocken, gibt es stehende Hautfalten, Ödeme etc ?
- wieviel Harn produziert der Patient am Tag ? wie oft ? Nykturie ?
- gibt es eine Serumelektrophorese ? EKG Auffälligkeiten ?
- wie wurde das Hypophysenadenom verifiziert ?
- auffällige Körperbehaarung ?

2) DD:
- pulmonale maligne Erkrankungen mit SIADH ( B-Symptomatik ? Rö-Thorax ? Pack-years ? )
- Erkrankungen des ZNS können auch eine Hyponatriämie verursachen ( neurologischer Status ? )
- Z.n. OP mit inadäquater ADH Produktion ?
- subklinischer Volumenmangel ( im Rahmen z.B. eines Diuretikaabusus -> Harnsäure im Normbereich ? )“

Wer weiß Rat? Die komplette Kasuistik findet sich auch unter http://www.esanum.de/fragendetail/1320